top of page

הצהרת בריאות

שלום רב

שמחים שפנית אלינו

לפי הנחיות משרד הבריאות, אנו נדרשים לקבל הצהרת בריאות ממטופלינו אחת לשנה.

אנא מלאו את השאלון. חשוב לציין מצבים רפואיים ולהעלות מסמכים רפואיים ככל הנדרש.

תאריך לידה
יום
חודש
שנה
בעיית לחץ דם
האם סובל/ת ממחלת לב
האם עברת אירוע מוחי
האם סובל/ת ממחלת נשימה
האם סובל/ת ממחלה זיהומית כרונית?
האם סובל מהמחלות הבאות
האם מעשן/ת
האם נוטל/ת טיפול נגד בריחת סידן? ביפוספונטים
כן
לא
נשים - האם בהריון
לא
כן
נבחר מצב שרטוט. כדי לשרטט צריך עכבר או משטח מגע. לנגישות באמצעות מקלדת, יש לבחור באפשרות "הקלדה" או "העלאה".
נבחר מצב שרטוט. כדי לשרטט צריך עכבר או משטח מגע. לנגישות באמצעות מקלדת, יש לבחור באפשרות "הקלדה" או "העלאה".
שלחו הודעת ווצאפ

04-6758888

צומת יסוד המעלה, ישראל

  • Facebook

© 2035 by מומחים ברפואת שיניים יסוד המעלה. Powered and secured by Wix 

bottom of page