top of page

הצהרת בריאות

שלום רב

שמחים שפנית אלינו

לפי הנחיות משרד הבריאות, אנו נדרשים לקבל הצהרת בריאות ממטופלינו אחת לשנה.

אנא מלאו את השאלון. חשוב לציין מצבים רפואיים ולהעלות מסמכים רפואיים ככל הנדרש.

תאריך לידה
יום
חודש
שנה
האם סובל מבעיה בלחץ הדם?
לא
כן
האם סובל/ת ממחלת לב
האם עברת אירוע מוחי?
לא
כן
האם סובל/ת ממחלות בדרכי הנשימה
האם סובל/ת ממחלה זיהומית כרונית?
האם סובל מאחת או יותר מהמחלות הבאות
האם מעשן/ת
האם נוטל/ת טיפול נגד בריחת סידן? ביפוספונטים
לא
כן
נשים - האם בהריון
לא
כן
נבחר מצב שרטוט. כדי לשרטט צריך עכבר או משטח מגע. לנגישות באמצעות מקלדת, יש לבחור באפשרות "הקלדה" או "העלאה".
נבחר מצב שרטוט. כדי לשרטט צריך עכבר או משטח מגע. לנגישות באמצעות מקלדת, יש לבחור באפשרות "הקלדה" או "העלאה".

04-6758888

צומת יסוד המעלה, ישראל

  • Facebook

© 2035 by מומחים ברפואת שיניים יסוד המעלה. Powered and secured by Wix 

שלחו הודעת ווצאפ
bottom of page